多发性骨髓瘤的发生与发展多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是发病率第二位的血液系统肿瘤,好发于中、老年人,发病率为所有人类肿瘤的1%,血液系统恶性肿瘤的10%。在美国初诊中位年龄为
深刻认识多发性骨髓瘤的诊断2003年,国际骨髓瘤工作组(International Myeloma Working Group,IMWG)达成了对MGUS、SMM和MM定义的初次共识,将MGUS定义为:血清M蛋白<3g>11.5mg/dL),肾损害(肌酐>1.95mg/dL,并除外其他原因),贫血(血红蛋白<10g>2次)、淀粉样变性与症状性高粘滞血症。IMWG在2010年版的诊断标准中,CRAB标准稍有调整,包括:高钙血症(血清钙>11.5mg/dL),肾功能不全(肌酐>2.0mg/dL或肌酐清除率<40mL/min),正细胞正色素性贫血(血红蛋白<10g/dL或低于正常值下限2g/dL以上),以及骨质破坏(溶骨性病变、严重的骨质减少以及病理性骨折)。根据NCCN(美国国家综合癌症协作网络)2009年分类,多发性骨髓瘤的相关临床类型包括:意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS),孤立性浆细胞瘤,冒烟型(无症状性或Durie-SalmonⅠ期)骨髓瘤和活动型(症状性或Ⅱ期/Ⅲ期)骨髓瘤;孤立性浆细胞瘤有骨内孤立性浆细胞瘤和骨外孤立性浆细胞瘤。其诊断标准如下:意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)血清M蛋白≦30g/L骨髓克隆性浆细胞<10%无其他B细胞增殖性疾病的证据无骨髓瘤相关器官或组织损害(无靶器官损害包括骨损害)冒烟型骨髓瘤血清M蛋白≧30g/L和/或骨髓克隆性浆细胞≧10%无骨髓瘤相关器官或组织损害(无靶器官损害,包括骨损害)活动性(有症状)多发性骨髓瘤*血清和/或尿中出现M蛋白,血清M蛋白≧30g/L骨髓(克隆性)浆细胞增多≧10%骨髓瘤相关器官或组织损害(靶器官损害,包括骨损害)骨孤立性浆细胞瘤血清和/或尿中无M蛋白由克隆性浆细胞引起的单个区域骨质破坏骨髓表现与多发性骨髓瘤不同骨骼检查正常(如果做要包括脊柱和盆腔MRI)无骨髓瘤相关器官或组织损害(除孤立性骨损害外无靶器官损害)注:靶器官损害(活动性骨髓瘤*)符合下述至少一项:钙水平升高(>11.5 g/dL)肾功能不全(肌酐> 2 mg/dL)贫血(血红蛋白(0g/dl或是低于正常2g/d1)骨病(溶骨或骨质减少)。活动性骨髓瘤的其他表现:重复感染、继发性淀粉样变、高粘血症或低丙种球蛋白血症2014年IMWG更新了MM诊断标准(表2),将特异性生物学标志物纳入诊断标准,以下3个生物学标志物被认为是骨髓瘤相关事件(MDEs):骨髓克隆性浆细胞≥60%,受累与未受累血清游离轻链比值(FLC)≥100(受累FLC水平必须≥100mg/L),MRI检查示>1处病灶。即无CRAB症状但有特异性生物学标志物也可进行疾病诊断。此外,新的诊断标准纳入了现代成像方法,如计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描-CT对MM骨病的诊断。这些变化使高危患者得以早期诊断,以便早期有效治疗以防止严重终末器官损害的发生。表2. 多发性骨髓瘤及相关疾病诊断标准更新内容 (IMWG 2014)1. MM定义的更新除CRAB,以下MDEs 也被认为是MM:骨髓克隆性浆细胞≥60%受累与未受累血清游离轻链比值≥100(受累FLC水平必须≥100mg/L)MRI检查示>1处病灶,大小≥5mm可用CT和PET-CT检测溶骨性骨病变除了血肌酐,肌酐清除率<40 mL/min可作为肾功能衰竭的临界值仅怀疑或活检证实为轻链型管型肾病才被视为肾脏MDEM蛋白不是骨髓瘤的诊断所必须的,但可据此将骨髓瘤分为分泌型和非分泌型骨质疏松、压缩性骨折、感染、高粘滞血症、和周围神经炎不属于MDEs范畴2. SMM定义的更新血清M蛋白≥3 g/dL、或尿M蛋白≥500 mg/24h、和/或BMPC≥10%且无MDE或AL淀粉样变性3. MGUS分类的更新3种类型:非IgM、IgM、和轻链型MGUS4. 孤立浆细胞瘤定义和分类的更新2种类型孤立浆细胞瘤的定义:孤立性浆细胞瘤(无克隆性BMPCs)和伴有微小浸润的孤立性浆细胞瘤(骨髓克隆性BMPCs比例<10%)5. MGUS诊断低危MGUS患者可推迟行骨髓活检7. SMM诊断和随访建议怀疑SMM的患者应行MRI(全身或脊柱)、全身CT、或PET-CT如果MRI显示不清,应3-6个月后复查8. BMPC估计BM穿刺或活检均可用于检测BMPCs如果针吸和活检结果不一致,取高值不推荐使用流式细胞术检测BMPC%BMPC:骨髓浆细胞 MDEs(myeloma defining events):骨髓瘤相关事件血清游离轻链的研究使MM的诊断更加精确,新的抗体的出现使我们能检测到轻链的表位,这些表位在与重链结合时即被隐藏起来,而未与重链结合的游离轻链表位可以通过抗体检测到,血清游离轻链(SFLC)测定包括游离轻链κ、λ含量与κ/λ的比值,而比值异常较含量异常更重要。一些良性疾病如自身免疫病及肾功能不全者SFLC浓度可能异常,但κ/λ的比值异常仅出现在单克隆免疫球蛋白增高的浆细胞病中。此项检测特别适用于AL淀粉样变性、寡分泌或非分泌型骨髓瘤、MM合并肾功能不全、轻链型MM等类型的浆细胞疾病的确诊,在临床工作中不少患者最初诊断为非分泌类型而SFLC检测后发现单克隆免疫球蛋白而明确诊断。但是SFLC的检查只可以补充不能替代24小时尿单克隆免疫球蛋白的测定。SFLC也为评价MM的瘤负荷提供了一种新方法尤其是轻链型MM,并且通过SFLC改变可以监测病情变化及对治疗药物的反应。对于MGUS、SMM患者血清游离轻链κ/λ的比值明显异常预示有可能进展为MM。骨髓中浸润性浆细胞的比例与形态是诊断MM的重要依据,也是区分MGUS、SMM与MM主要参考条件。MM患者骨髓中的浆细胞分布不均匀且粘滞性较高,其形态学方面原始浆细胞较其他类型浆细胞更具有侵袭性。浆细胞膜表面免疫表型可鉴别正常浆细胞与异常浆细胞(骨髓瘤细胞),正常浆细胞的表达:CD38+++、CD56-、CD45+、CD20- 、CD28-、CD33-与CD117。一组研究表明:联合应用表面标记CD38/CD56/CD19/CD45可以区分正常浆细胞与残留的骨髓瘤细胞(骨髓瘤细胞CD38表达减少,CD56过表达,以及CD19、CD45不表达),准确率达90%,可检测治疗后微小残留克隆性浆细胞。具有诊断意义的异常染色体贯穿于疾病的整个过程,通过分裂间期荧光原位杂交(iFISH)可以检测到细胞分裂间期中特有的遗传学改变。靶向探针17P(P53),t(11:14) (IgH,cyclin D1),t(4:14) (IgH,FGFR3) 和13q14 (Rb-1) 常用于诊断与判断预后。根据遗传学特征,结合患者独特的临床病理特征和对治疗的反应以及不同的预后,即可对疾病进行明确的分类。尽管遗传学分类不能包括所有的MM亚型,但可以包括多达80%以上的患者。以最高层面上讲,可把MM明确分为两个亚型:伴低频IgH基因易位的超二倍体MM(H-MM)和伴高频IgH基因易位的非超二倍体MM(NH-MM),超二倍体核型及t(11:14),t(6:14)易位患者对治疗的反应较佳,总体生存(OS)较好,属标危MM患者; NH-MM进一步分类为: t(4:14)(p16 :q32), t(14:16)(q32:q23)以及17p13缺失、1q的获得与p1的丢失等少见类型,此类约占患者的25%,属高危遗传学分类,易耐药且生存期短。13q染色体缺失的意义仍不明确,在MGUS患者中也发现此异常,其与转化为MM的关系尚不明确。值得注意的是靶位治疗的新药硼替佐米、来那度安可以克服与某些染色体异常相关的不良预后。对于标危患者大剂量化疗联合造血干细胞移植是个好的治疗手段,而对于高危患者,早期应用硼替佐米等新药治疗很重要。
规范化治疗多发性骨髓瘤-1根据IMWG 2010指南,除临床试验外,MGUS与SMM患者无需接受治疗,MGUS患者相对较健康,且其中大部分患者终生进展风险均较低;SMM患者进展风险较高,故需对其进行密切随访。初治MM患者的启动治疗原则是存在终末器官损害的证据,即CRAB(高钙血症、肾损害、贫血以及骨质破坏)。但是越来越多的证据显示其他参数例如骨髓浆细胞大于60%、血清游离轻链FLC比值≥100(κ型)或小于0.01(λ型)、MRI或PET-CT检查发现MM侵袭的局部病灶,均应及时给与治疗。而对于复发性MM患者国际骨髓瘤工作组给出的启动治疗指南是:患者在间隔2个月的连续2次检测出现M蛋白量加倍或尿M蛋白增加500mg/24h,或受累游离轻链增加200mg/dl(FLC比值异常),即使没有CARB也可以启动复发患者的治疗。治疗MM的目标是延长无病生存期(DFS)和总生存期(OS),同时延长无治疗间歇(treatment-free intervals)和提高生活质量依然很重要。大量临床结果显示达到完全缓解(CR)能够明显改善DSF及OS。长期以来关于骨髓瘤CR的定义与理想中的最佳缓解相差甚远,因为传统的定义只是基于免疫固定电泳检测单克隆免疫球蛋白消失和骨髓中浆细胞比例小于5%,加入的新标准规定了严格意义的CR(sCR):正常游离轻链比例及通过免疫组化方法明确克隆性浆细胞消失,这对评价病情前进了一大步。当前有学者提出更敏感的检测方法,包括应用多参数流式细胞仪和RT-PCR技术检测以求获得免疫表型缓解及分子学缓解,患者可以有更好的DSF与OS。1,年轻骨髓瘤患者的治疗近10年来有了突破性进展,这主要归功于自体造血干细胞移植(ASCT)和新药的合理应用。年轻骨髓瘤患者是指年龄小于65岁且身体状况较好(无严重合并症)能承受强烈化疗,治疗的最终目标是争取长生存(大于10年或20年)且生活质量良好。多个临床中心提出“最佳的治疗策略”包括:前期诱导治疗有效地降低恶性浆细胞负荷和增加缓解深度、良好的予处理方案改善ASCT的疗效、选择更适合于患者的巩固治疗与维持治疗来延长缓解期。治疗的首要目标是达到CR或接近CR(nCR),多个大型临床试验已经探索了新的靶向治疗药物的联合应用(硼替佐米+沙利度胺、硼替佐米+来那度胺)及并用地塞米松、细胞毒药物的疗效,意大利研究小组比较了硼替佐米联合沙利度胺、地塞米松(VTD)和沙利度胺联合地塞米松(TD)的疗效,证实了VTD组无论在ASCT前(总反应率ORR:94% vs 79%,CR/nCR:32% vs12% )还是ASCT后(CR/nCR:55% vs 32%,p小于0.001)均疗效最显著,并且2年的无疾病进展期(PFS)明显延长(VTD 组为90%,TD 组为80%,p小于0.009)。最近进行的硼替佐米联合来那度胺、地塞米松的临床试验,68例初治患者入选,所有患者均达到缓解,包括74%的患者达到良好的部分缓解(VGPR),其中CR/nCR为44%,且缓解率与细胞遗传学不良无关,仅有3% 患者发生3级以上周围神经病变及静脉血栓形成,这些毒性反应均可控制。国内四家大型医院联合进行的硼替佐米联合沙利度胺的临床试验,共有30例初治MM参加,ORR为92%,完成8个周期治疗并进行疗效评价的总共26例,总的有效率达100%,CR率为52%。中位随访12个月,无疾病进展率(TTP)为62% , 12个月的持续缓解率(DOR)为62% 。法国和英国的骨髓瘤研究小组进行的前瞻性随机临床试验:高剂量化疗(HDT)(马法兰200mg/m2)随后行ASCT与标准剂量化疗(SDT)相比较,结果提示前者OS得到延长,并且有部分MM患者生存期超过了10年。值得注意的是,在引入新药(沙利度胺、硼替佐米、来那度胺)之后,ASCT的作用发生了些变化:首先新药已经成功地整合到诱导治疗中,增加了ASCT前的缓解率;新药也用于巩固与维持治疗延长PSF和OS,这些治疗方案已经显著提高了MM的预后。随着今后下一代新药和单克隆抗体进入临床成功地治疗MM以及ASCT大剂量烷化剂特别是马法兰的毒性或并发症,不少学者质疑:是否所有候选患者均要进行一线ASCT治疗?初始治疗获得高质量缓解的患者是否可将ASCT作为疾病进展时的挽救治疗。尽管如此,当前仍认为ASCT是年轻MM患者的标准治疗方法。异基因移植给患者提供了治愈的可能,但同时也伴随着高的移植相关死亡率(TRM)(30%-50%)和患病率(慢性移植物抗宿主病),因此异基因移植目前仅用于临床试验中。2,对于初治老年MM患者,首先需要考虑的是老年患者是异质群体,除了生物学年龄外,他们的身体机能较差,部分患者存在多种共存疾病,如糖尿病,肾功能不全,心脏病;或者合并致残性疾病,如:关节炎、痴呆等。此外,患者对治疗的耐受性也是应认真考虑。因此,在老年患者接受治疗之前需做好3项准备:(1)评价患者年龄、共存疾病、身体耐受情况和残疾情况。(2)根据功能障碍分度,选择最佳治疗方案,必要时调整用药剂量。(3)加强支持治疗如:双膦酸盐、抗生素、抗病毒、预防性抗凝治疗、成分输血及生长因子的使用、缓解疼痛等。硼替佐米是最常用于治疗老年MM患者的新药,在美国硼替佐米联合烷化剂(如环磷酰胺)或硼替佐米联合皮质醇激素是最常用的治疗方案。但除美国以外其他国家的医生大都会选择硼替佐米联合MP(马法兰、强的松)为主的药物,沙利度胺是最常用的免疫调节剂,多与MP或环磷酰胺联合应用。但在美国更常应用免疫调节剂来那度胺(Len)。对无共存疾病和残疾的老年患者,建议使用3药联合方案。老年患者的治疗需个体化,推荐顺序为:非烷化剂为主的诱导治疗如硼替佐米为主联合或不联合免疫抑制剂;其次是烷化剂为基础的方案。对于65-75岁无基础病及残疾的患者,有临床试验应用硼替佐米+脂质体阿霉素+地塞米松(PAD)诱导治疗后,对于身体条件较好可行移植的患者以马法兰100mg/m2化疗后行干细胞移植,然后行Len/地塞米松(dex)巩固治疗和来那度胺维持治疗。Len/dex和Len巩固/维持治疗后CR率为53%,中位PFS为48月,5年生存率为83%。对于不适用上述方案治疗的老年患者调整用药剂量,推荐硼替佐米使用每周1次皮下注射,可以根据情况联合低剂量皮质醇激素(强的松较地塞米松更易耐受)、低剂量马法兰或环磷酰胺。虚弱患者使用口服制剂会更便利。来那度胺可以给与标准量联合低剂量地塞米松,但是不推荐使用沙利度胺剂量>50-100mg/天。每个治疗周期均需要评估疗效和药物毒性,避免过度治疗和未知药物副反应,保证患者最大程度获益。选择治疗方案的同时还要注意到:既往有血栓栓塞事件(thromboembolicevents, TEE)的患者建议予以血栓发生率较低的硼替佐米为主的治疗方案。但是,使用来那度胺或沙利度胺为基础的方案同时进行预防性抗凝治疗能使TEE发生率降低至3%。既往有神经病变的患者,推荐给与神经病变发生率低的方案,如:MPR、Rd或苯达莫司汀+强的松。肾功能不全的患者,硼替佐米、沙利度胺和苯达莫司汀可以应用至标准用量,来那度胺需要根据肌酐清除率调整用量。通过染色体等综合分析,高危患者采用MPV方案较好,而标危患者则应选择MPT更为合适。双膦酸盐可抑制破骨细胞介导的溶骨病变,是多发性骨髓瘤患者合并骨病时的标准治疗药物。数个大型随机对照研究都清楚显示使用双膦酸盐的MM患者骨相关事件(skeletal-relatedevents, SREs)的发生率降低。临床前期数据显示,更有效的氨基双膦酸盐唑来膦酸和帕米膦酸二钠可诱导骨髓瘤细胞凋亡、改变骨髓微环境,从而抑制骨髓瘤细胞生长,并可作为免疫调节剂介导抗骨髓瘤活性。最近30年来,预防性使用双磷酸盐已成为多发性骨髓瘤的标准治疗。与安慰剂相比,氯磷酸盐和帕米磷酸盐都被证实能够显著降低骨骼相关事件的发生,并且也可获得更好的生存质量。2003年第一次报道了双磷酸盐引起的下颌骨坏死(见彩图),这就导致了治疗指南修改为:双磷酸盐只常规用于2年内的初治骨髓瘤患者中。基于2项随机试验的结果均显示双膦酸盐不影响疾病进展时间,因此双膦酸盐不推荐用于无需系统性治疗的无骨病的MM患者本文系陈世伦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
规范化治疗多发性骨髓瘤3,复发/难治性多发性骨髓瘤, “复发”和“难治”的概念常互换使用并造成混淆,国际骨髓瘤工作组给出了统一的定义:“复发”是患者在获得明确的疗效且停止相关治疗后出现疾病反复。它要求